什么是下肢溃疡

　　下肢溃疡是外科常见病、多发病，特别是慢性下肢溃疡更属于疑难病症，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响人们的正常生活和工作，有些溃疡甚至会“癌变”或需要“截肢”。

　　在所有的下肢慢性溃疡中，静脉性疾病导致的溃疡所占比例为90%以上，其余不足10%者为动脉性疾病、血栓闭塞性脉管炎、淋巴阻塞以及神经性疾病、新陈代谢失调、血液系统紊乱和脂膜炎等所致。可见，下肢慢性溃疡主要由周围血管疾病所致，它可大致分为以下两类：一为瘀血性溃疡，即静脉性溃疡，主因下肢静脉血液瘀积而致;一为缺血性溃疡，也可称为动脉性溃疡，主因下肢动脉供血不足所致，血栓闭塞性脉管炎导致的溃疡也归于此类。以上两类溃疡也可相互夹杂、同时并见。

　　瘀血性溃疡多为静脉性疾病所致，主要包括原发性下肢浅静脉瓣膜功能不全(下肢静脉曲张)、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深浅交通支静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等。这种溃疡多发生于小腿下1/3的内侧或外侧，以内侧较为多见，且多伴有周围组织肿胀、色素沉着等。局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，呈发白或暗红色，表面或附有黄色脓苔，脓水秽臭难闻。病久溃疡边缘变厚高起，四周皮色黯黑，漫肿或伴有湿疹。收口后易反复发作。

　　有些长期不愈合的溃疡可能导致“癌变”。现在认为，这种溃疡形成的机制是在下肢静脉瓣损伤后均发生下肢静脉高压，从而使皮下毛细血管周围的纤维蛋白沉积，形成氧和其它营养物质的弥散屏障，这是静脉性溃疡的主要病理基础;同时，血中纤溶活性的降低也导致了纤维蛋白清除能力的降低，二者共同作用下，皮肤的营养状况不断恶化，最终形成溃疡。也叫静脉淤积性溃疡。西医治疗方法主要有溃疡周围植皮、溃疡浅表静脉及交通支静脉结扎、大隐静脉高位结扎、曲张静脉切除术和深静脉瓣膜重建术。

　　溃疡性植皮术要控制湿疹、感染等并发症才能进行，但手术损伤大，有植皮不容易成活的缺点，而且早期溃疡性植皮术不适合操作，晚期顽固性溃疡，下肢几乎全是褐紫色，下肢全部发硬，肿胀，皮肤薄光亮，溃疡肉芽灰白，疮底白滑，周围硬痂厚，也不适合手术。对于单纯隐静脉曲张的患者，除采用高位结扎、曲张静脉移除等方法治疗外，还可针对深静脉瓣膜功能不全而设计的多种深静脉瓣膜重建术，无论在管壁外，还是管腔内，都存在着不足，无论在管壁外，还是在管腔内，都有值得深入探讨的远期效果。

　　该病主要表现为动脉硬化性闭塞、血栓闭塞性脉管炎等。这类溃疡多发生在趾端，在溃疡出现之前最早的症状是间歇性跛行，但偏偏不容易引起重视，许多患者未能及时诊治，往往是等到病情发展到休克也出现难以缓解的疼痛才去医院就诊(休克也出现)，此时肢体缺血更加明显，很容易发展成足趾坏疽，破溃。疼痛随着破裂的发生而加剧，患者通常会整夜不睡，抱着膝盖坐着。这种溃疡是由于严重的供血不足，导致肢端缺血坏死，因此“截肢率”非常高。治疗的目的是改善缺血状况。

　　主要治疗方法为扩张血管，抑制血小板聚集等。血管粥样硬化闭塞也可口服降脂药物，根据造影结果选择不同类型的血管架桥术是一种有效的治疗方法，但术后吻合口再狭窄等并发症仍未得到满意的解决。静脉动脉化、腰交感神经节切除和大网膜移植术可根据病情选择血管栓塞性脉管炎，但其长期疗效并不十分理想。值得注意的是，随着近年来糖尿病发病率的增加，这种类型的缺血性溃疡也逐年增加。

　　糖尿病是最常见的代谢性内分泌疾病，分为原发性糖尿病和继发性糖尿病，前者以遗传倾向为主。基本病理生理是由绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升血糖素活性增加造成的代谢失调，包括糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等，表现为高血糖、高血脂、高血小板粘附及高血凝状态，导致病人血液出现高凝状态，并导致一系列血管病变。除了心脑血管、肾血管和视网膜血管病变外，糖尿病肢体血管病变为大、中、小动脉粥样硬化及微血管病变，伴有周围神经病变，表现为肢体缺血、缺氧，甚至因坏疽、感染而丧失正常活动能力。据国外文献统计，糖尿病肢体血管病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，发病率为22%~46%，是糖尿病患者致残的主要原因之一，严重威胁着人类的健康。随着人口的增长、人类寿命的延长和生活水平的提高，本病的发病率逐年上升，已引起世界各国的高度重视。近年来，有许多学者提出把患有肢体动脉闭塞性病变的糖尿病患者称为糖尿病性动脉闭塞症。糖尿病患者DAO的发生率随着病史的延长和年龄的增加而增加。在国内糖尿病患者中，发病5~10年及10年以上的患者下肢血管病变的发生率分别为22.6%,23%,66.7%。Olki等报道了3783名英国糖尿病患者，他们在40岁前没有肢体血管病变，但是在70岁后，有23%的人有肢体血管病变。大多数糖尿病患者有5~10年的病史，表明糖尿病也是一种老年疾病，因此治疗难度大，截肢率和死亡率都很高，人们对糖尿病的认识和研究正在加速。